S・O・A・Pの各項目を入力すると、看護記録の下書きを組み立てます。書き方の解説と例文付き。新人さんの記録練習にもどうぞ。
🔒 入力データについて
このツールに入力した内容は、すべてお使いの端末(ブラウザ)内で処理され、サーバーには送信・保存されません。ただし、患者さんの実名・IDなど個人を特定できる情報は入力しないでください。
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SOAP記録とは
SOAP(ソープ)は、看護記録・診療記録をS(Subjective:主観的情報)・O(Objective:客観的情報)・A(Assessment:アセスメント)・P(Plan:計画)の4つに分けて書く形式です。情報→判断→行動のつながりが明確になるため、多くの病院・施設で採用されています。
| 項目 | 書く内容 | 例 |
|---|---|---|
| S:主観 | 患者さん・家族の言葉(カギカッコで引用) | 「傷のあたりがズキズキ痛む」 |
| O:客観 | バイタル・観察・検査値など事実 | 体温36.8℃、創部の発赤なし、NRS4 |
| A:評価 | SとOから考えられること | 感染徴候なく、術後の創部痛と考える |
| P:計画 | 今後の対応・観察・ケア | 鎮痛薬使用、1時間後に効果確認 |
書き方のコツ
- SとOを混ぜない。「痛そうにしている」はSではなくO(観察)です。患者さんの言葉はできるだけそのまま引用しましょう。
- AはSとOから導く。Oに書いていない事実からいきなり結論を出すと、記録として筋が通りません。「Oに根拠がある判断か?」を確認しましょう。
- Pは次の勤務者が動ける具体さで。「様子観察」ではなく「何を・いつ・どうなったら報告するか」まで書くと、記録が申し送りの代わりに機能します。
- 推測と事実を区別する。「〜と思われる」「〜の可能性がある」など、判断であることがわかる表現を使いましょう。
使い方
- 4つの項目を入力します(埋まらない項目は空欄でOK)。
- 「記録の下書きを作成」を押すと、S)〜P)形式の文面が生成されます。
- コピーして、自施設の記録形式に合わせて仕上げてください。
よくある質問
Q. SとOの違いがよくわかりません。
S(Subjective)は患者さん本人や家族の「言葉」、O(Objective)は測定値や観察など「客観的事実」です。「痛いと言っている」はS、「顔をしかめている・NRS6」はOです。迷ったら「カギカッコで引用できるものはS、数字や観察で示せるものはO」と覚えると整理しやすいです。
Q. Aに何を書けばいいかわかりません。
AはSとOから「いま患者さんに何が起きていると考えるか」を書く場所です。「様子観察」だけで終わらせず、「なぜそう判断したか」を一言添えると記録の質が上がります。例:「創部の発赤なし・体温平熱であり、感染徴候は現時点でみられない」。
Q. 生成した記録はそのまま電子カルテに使えますか?
下書きとしてお使いください。記録の形式・用語・必須項目は施設ごとに決まっているため、生成された文面をベースに自施設のルールに合わせて修正してください。また、実名など個人を特定できる情報はこのツールに入力しないでください。
Q. SOAPで書かない施設でも使えますか?
経時記録やフォーカスチャーティングの施設でも、「主観・客観・評価・計画」に分けて情報を整理する練習として有効です。頭の中を整理してから記録に向かうと、書く時間そのものが短くなります。